[별지 제1-1호 서식]
경기도 소규모 노후주택(공동주택) 집수리 소유자별 동의서
소 재 지
대표자 성명							주소
							연락처
연번	호수		성명			전입일 (주민등록표)				공사 동의여부				서명 또는 인				비고
1										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
2										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
3										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
4										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
5										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
6										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
7										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
8										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
9										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
10										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
11										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
※ 1개 호수의 소유자가 여러명일 경우에는 모두 서명하여야 하며, 소유자수는 1명으로 계산함
총가구수		가구			동의가구수				가구				동의율			%
상기 본인은 년 ○○시군 경기도 소규모 노후주택 집수리 지원사업에 참여하기 위해 공동주택 소유자별 동의서를 제출합니다.
년 월 일
신청인(대표자)															(서명 또는 인)
00시장·군수																	귀하